応募フォーム
ACTIVE CIRCUIT MEETING 2017
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氏名
姓
：
名
：
フリガナ(全角)
：
性別
男性
女性
生年月日
※西暦から8桁で入力して下さい。例：1988年5月1日生まれ⇒
19880501
住所
〒（半角)
例：〒***-****
例：愛知県日進市藤塚7丁目55番地アクティブアパート3号室
携帯電話
TEL：
例：(***-****-****)
※必ず連絡が取れる連絡先をご記入ください。
メールアドレス
例：*****@****.***
連絡事項を配信させていただきます。
緊急連絡先
TEL：
※必ず連絡が取れる連絡先をご記入ください。
参加車両
排気量
cc
排気量125cc以上のスポーツ車両 ※スクーターは不可
参加クラス
スポーツ
クラス
経験者クラス
\13,000(税込)
※ツナギ着用必須
ビギナークラス
\13,000(税込)
※ツナギ着用必須
エントリー
クラス
エントリークラス
\4000(税込)
※私服OK
「レディース割 or 25歳以下のヤング割」につきましては、応募後返信メールにて適応した料金をご案内いたします。
●サーキット経験の有無
※ 経験者クラスはご記入いただいた内容をクラス分けの参考にさせていただきます。
回のサーキット経験有り (数え切れない程のサーキット経験者は、おおよその数値を入れてください。 )
参考タイム：サーキット名
タイム
●ご一緒に参加されるご友人をクラス分けで優遇いたします。 ※ご友人の参加申込書にはなりません。
様/
様/
様
ご意見等
その他ご意見ご要望等ございましたらご記入下さい。
●
お客様のパソコンのメール設定について
お客様の携帯/パソコンのセキュリティ設定により、弊社からのメールが受け取れない場合がございます。
大変お手数ですが、セキュリティ設定されているお客様は、下記ドメインを受信できるよう設定を追加してください。
acv.co.jp
また、弊社3営業日以内にメールの返信が無い場合、大変お手数ではございますが、セキュリティの設定、メールアドレスをご確認の上、再度ご連絡いただけますようお願い申し上げます。
